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心搏驟停導致的心源性猝死是目前全球面臨的主要健康問題。雖然經過半個多世紀的研究與努力，心搏驟停患者的存活率仍僅有3%～17%。心肺復蘇術（CPR）作為心搏驟停的主要救治方法，主要包括胸外心臟按壓、氣道開放及通氣、電除顫等環節，每個環節對於復蘇成功都很重要。
機械通氣作為CPR過程中一項替代人工通氣的有效手段，已廣泛應用於院內和院外心搏驟停患者的救治。然而對於選用何種機械通氣模式進行通氣，呼吸參數如何設置，通氣效果如何監測，對復蘇效果的影響如何等問題，目前仍存在較多爭議，國內外尚無統一實施標準。現就近年來CPR過程中機械通氣相關問題的研究進展進行簡單的回顧和總結。
機械通氣與評估
機械通氣的評估：
CPR中輔助通氣的首要目的是維持足夠的氧合，其次是排出體內多餘的二氧化碳（CO2）。因此，較常用的監測和評估指標主要為動靜脈血氣結果，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及混合靜脈血氧飽和度等，為方便實時監測，脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧花蓮借錢管道化碳分壓（PETCO2）使用較普遍。
需註意的是，PETCO2除反映PaCO2外，機體心功能較差時因肺灌註嚴重減少，也會使CO2排出減少。因機械通氣可能對血流動力學造成一定影響，所以，冠狀動脈灌註壓（CPP）、心排血量（CO）、動脈血壓等血流動力學指標也常會使用。此外，胸腔內壓、氣道壓、潮氣量（VT）、顱內壓等與通氣相關的監測指標有時也會用到。而自主循環恢復（ROSC）率、短期和遠期存活率等指標則有助於從總體水平評估通氣對復蘇效果的影響。
機械通氣的吸入氧濃度（FiO2）：
充足的氧輸送是維持機體足夠氧合的必備因素。氧輸送依賴於血流和動脈血氧含量。按壓是保證血流的最重要措施，使動脈血氧含量最大化的重要舉措則是盡可能吸入多的氧。雖然有研究表明患者復蘇後立即吸入高濃度氧可能有害，但在CPR過程中低灌註的狀態下，機體的氧輸送尚不能超出氧需求，目前絕大多數專傢認為CPR過程中應給予最大的氧濃度。
VT：
過度通氣在心搏驟停患者的救治過程中很常見。過度通氣不僅無用而且有害，可能與心搏驟停患者預後不良相關。CPR過程中過度通氣同樣會增加胸腔內壓，使回心血流減少，CO下降，還會降低心搏驟停患者的存活率；此外，對於未建立高級氣道的患者，過度通氣易引起患者胃脹氣以及反流誤吸等相應並發癥。
研究顯示，麻醉狀態下血液灌註正常的成年人使用8～10 mL/kg的VT即可滿足機體正常的氧合以及CO2清除的需要。心搏驟停患者復蘇過程中CO僅為正常時的25%～33%，因此，經肺攝取的氧氣和排出的CO2均大幅度減少，故較低的分鐘通氣量即可維持機體有效的氧合和通氣。多項研究及指南推薦成人CPR過程中VT約500～600 mL（6～7 mL/kg）即足夠。
通氣頻率：
對於已建立高級氣道的患者，指南推薦6～8 s進行1次通氣（即通氣頻率為8～10次/min），為方便記憶，2015年指南將通氣頻率改為10次/min，且毋需中斷按壓來同步通氣。然而，目前尚無臨床試驗證實10次/min的通氣頻率較其他頻率更能改善心搏驟停患者的存活率或功能預後。
機械通氣模式與應用
容量控制間歇正壓通氣（IPPV）模式：
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容量控制IPPV模式是目前實驗研究和臨床工作中使用最多的機械通氣模式。一般情況下IPPV能保證機體的有效通氣，但由於CPR時持續胸外按壓，不可避免地會出現向下按壓胸廓與呼吸機送氣同時進行的情況，使得氣道峰壓急劇升高，當超過高壓報警預設值時，呼吸機將自動切換為呼氣，此時也可能無法保證有效的通氣量。
因此，CPR過程中使用容量控制IPPV模式進行通氣時，應將高壓報警預設值適當調高，結合國內外兩項臨床研究結果，建議高壓報警設置應大於50 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
CPR時因按壓放松、胸廓回彈，在氣道內產生負壓，易觸發呼吸機送氣，從而可能導致患者出現過度通氣，故有研究者建議在CPR過程中將呼吸機觸發功能關閉，或者將壓力觸發水平調至20 cmH2O以上。
壓力控制正壓通氣（PCV）模式：
雖然PCV模式也是臨床應用較廣泛的通氣模式，但由於CPR時胸外按壓易造成氣道壓力反復、急劇變化，使用PCV模式進行通氣時，如果按常規設置來預設壓力值則難以保障有效通氣量，而如果靠調高壓力預設水平來保證通氣量則勢必增加肺臟氣壓傷的發生率，所以，PCV模式在CPR實驗和臨床實際中的應用較少。
胸外按壓同步通氣（CCSV）模式：
2014年，Kill等提出瞭一種新的CPR中通氣模式，即CCSV模式。CCSV采用壓力控制通氣，按壓時觸發送氣，放松胸廓回彈時進入呼氣階段，從而減少正壓通氣對靜脈回流入心臟的抑制。該研究表明，實驗動物CPR過程中使用CCSV模式的氧合和血流動力學優於IPPV和bilevel模式。但目前關於CCSV的所有研究均由Kill課題組報道，離臨床實際應用尚有一定距離。
IPPV/PEEP模式：
IPPV模式中加用PEEP可能會因為增加胸腔內壓，使得回流入心臟的靜脈血減少，CO下降，血壓降低；也可以間接增加顱內壓，使得腦灌註壓下降。然而McCaul等在一項應用較大劑量腎上腺素的大鼠窒息性心搏驟停模型實驗中發現，復蘇過程中使用IPPV模式進行通氣並維持PEEP 5 cmH2O，能夠改善大鼠的復蘇成功率，推測PEEP對呼吸和心血管系統的有利作用可能與其本身的機械作用有關，而非因其對機體氧合的改善。
持續氣道正壓/壓力支持通氣（CPAP/PSV）模式：
CPAP通氣模式是指在CPR胸外按壓過程中以一定的流速持續經Boussignac氣管導管給氧，可使肺內形成一定的正壓，也稱恒流充氧通氣（CFIO）。CPAP通氣模式其實是一種被動通氣模式，有動物研究顯示其能較好地改善氧合和血流動力學，且簡單有效。
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阻力閥裝置（ITD）：
ITD是一種吸氣阻力裝置，可防止機體在CPR按壓放松階段吸入氣流，增強因胸廓回彈生成的胸腔內負壓，使回心血量增加；此外，ITD還可降低顱內壓，增加腦灌註。
機械通氣與正壓
回顧上述通氣模式或方法的優缺點，均離不開胸腔正壓這一概念，或增加氣道正壓，如CPAP、PEEP的應用，或降低氣道正壓，如ITD的應用。研究人員得到的結果存在一定的矛盾；此外，不同通氣方法改變的可能也並不僅是胸腔或氣道壓力這唯一因素，所以，目前的研究並不能確定胸腔正壓的生成一定有害。
其實，胸腔正壓的生成也存在有利的一面。一定的氣道正壓能防止小氣道閉合和肺萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合和通氣；同時能擠壓肺血管，增加前進的血流，提高主動脈壓。Cordioli等研究顯示，使用指南推薦的胸外按壓頻率，即使應用正壓通氣，也可在胸廓回彈時誘導持續的胸內負壓。
Chalkias等一項臨床研究表明，復蘇成功者復蘇過程中的平均氣道壓明顯高於復蘇失敗者。因此，合適的正壓通氣生成的胸腔內壓並不會對血流動力學等產生太大影響，但通過調整CPR通氣、按壓的模式和方法，將胸腔內壓限制在一個合理的范圍，尚需更多的實驗研究來發掘和探索。
小結
目前，在CPR過程中尚無最佳的機械通氣策略推薦。但初步的建議可以歸納為：CPR過程中建立高級氣道進行機械通氣時，可采用容量控制IPPV模式，選擇最高氧濃度、小VT（6～7 mL/kg）、低頻率（10次/min）以及其他合理的參數（高壓報警50 cmH2O、關閉呼吸機觸發功能或將壓力觸發水平調至20 cmH2O以上）。
回顧現有的眾多關於通氣方法的臨床或動物研究，除不同實驗結果間相互矛盾外，同一實驗不同組間的差異往往也並不是特別顯著。除研究方案等不同外，對於成人心搏驟停患者而言，在CPR過程中按壓和除顫較通氣處於更為優先的位置，這是因為在某些情況下即使不進行主動通氣，也能保證一定的動脈血氧含量：
? 在心搏驟停的最初幾分鐘，心臟和大血管中可維持一定的氧含量；
? 心搏驟停後很快進行胸外按壓，肺泡內殘留的氧氣可以在短時間內維持氧合；
? 按壓放松後，胸廓回彈產生的負壓可以產生被動通氣；
? 心搏驟停中常見的喘息現象也可渣打 信貸以提供額外的通氣；
? 即使按壓產生的被動通氣和喘息的VT低於正常，其與CPR時肺的低灌註也可以在一個相對低的水平維持恰當的通氣/血流比例。
此外，大多數研究都是選擇較短時程的心搏驟停模型，機體缺氧並不十分嚴重，通氣的作用也就無法體現；而對於一些窒息性心搏驟停、長時程心搏驟停模型來說，通氣的作用就更能體現。
因此，如何在CPR同時選擇最佳的機械通氣策略仍然是值得深入探討的問題，如何平衡按壓和通氣間的關系仍是解決這一問題的關鍵所在。
來源：文才, 餘濤, 王立祥. 心肺復蘇過程中機械通氣策略研究進展 [J]. 中華危重病急救醫學,2017,29( 9 ): 853-856. DOI: 10新竹信貸比較2017.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.09.018
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